南宁市医保基金违法违规典型案例通报

（2020年下半年）

2020年，南宁市医疗保障部门持续开展打击欺诈骗保专项治理，加大对欺诈骗取医保基金的打击力度，依法依规依约查处了一批医保基金违法违规案件。现将2020年下半年查处的三起典型案例通报如下：

一、南宁博锐医院违规案

违规行为：根据群众匿名举报查实该院存在不合理收费、不合理治疗、治疗记录无法体现诊疗项目开展及超核定床位数收治病人等违规情况。

处理结果：南宁市社保局根据《2020年度南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》有关规约定，拒付该院涉及相关项目违规费用886294.30 元；拒付该院城乡居民医保2020年度服务质量保证金 50000元；约谈该院医保分管领导和医保负责人，限期1个月进行整改；对该院违规行为进行通报批评。

二、马山县林圩镇卫生院和林圩镇卫生院片联分院违规案

违规行为：检查发现马山县林圩镇卫生院存在挂床住院、中医滥治、套餐式检查等违规行为；马山县林圩镇卫生院片联分院存在超床位住院、挂床住院、轻症住院、过度医疗、中医滥治、套餐式检查等违规行为。

处理结果：马山县医保局根据《2020年度南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》约定，对马山县林圩镇卫生院进行全县通报；限期整改；拒付违规金额730205.13元。对马山县林圩镇卫生院片联分院进行全县通报；限期整改，拒付违规金额472989.30元；暂停该院中医科医保资格3个月；对涉事医保医师给予扣4分、暂停医保医师服务3个月的处理，对涉及的非医保医师进行全县通报批评。

三、横县参保人黄某演等欺诈骗保案

违法行为：根据群众实名举报查实横县参保人黄某演于2018年8月与第三方发生交通事故，但其未提供真实情况两次住院治疗并取得医保报销，存在提供虚假证明材料骗取基本医疗保险基金的行为，合计涉嫌骗取18147.40元（案发后已退回）。

处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、第九十四条及全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，该行为涉嫌构成诈骗罪，横县医保局按照有关规定将案件移送司法机关。