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南宁市医疗保障局关于公开征求《南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法》(征求意见稿)修改意见的公告

发布时间:2021-10-10 07:21     来源:南宁市医疗保障局   

      

    根据《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》(南府规〔2021〕3号)精神,为规范我市长期护理保险承办机构服务行为,推动我市长期护理保险制度试点高质量运行,市医保局起草了《南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法》(征求意见稿),拟作为部门规范性文件印发实施。现向社会各界公开征求意见。诚恳欢迎社会各界于2021年10月20日前,通过电子邮件、信函等方式提出宝贵意见和建议,提交意见时请留下单位名称或姓名、联系方式,以便进一步联系。
   书面材料送达地址:南宁市西乡塘区明秀西路108号南宁市医疗保障局7楼708室,联系人:李培源 联系电话:0771-5738916邮政编码:530001,电子邮箱:nnldjybk@163.com。

   附件:南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法(征求意见稿)
                                     


                                          南宁市医疗保障局
                                            2021年10月9日



附件

南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法

(征求意见稿)

为加强商业保险机构参与我市长期护理保险(以下简称长护险)经办服务管理,进一步提高委托经办服务能力和效率,保障长护险参保人员合法权益和基金安全,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》(南府规〔2021〕3号)等文件规定,制定本办法。

第一条  南宁市长护险承办机构指经过南宁市长护险委托经办服务采购项目招标确定,签订南宁市长期护理保险委托经办服务采购合同(以下简称合同)及相关补充协议的商业保险机构。

第二条  本办法适用于南宁市长护险承办机构管理。

第三条  南宁市医疗保障部门按照有关规定,委托第三方参与长护险经办服务,将长护险部分经办业务以购买服务的方式委托给商业保险机构,签订合同及相关补充协议,实施协议管理。

第四条  机构配比。

南宁市长护险承办机构数量的确定,遵循服务能力与服务需求相适应的原则,长护险制度在职工医保参保人群试点运行期间,按照1:500000左右的比例,委托3家商业保险机构为参保人员提供长护险经办服务。今后,由南宁市医疗保障部门根据保险覆盖人数实际动态调整。

第五条  准入条件。

(一)未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单,且符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款规定的条件;

(二)在中华人民共和国境内依法登记注册,并有效存续的分公司或有效存续具有独立法人资格的公司;在南宁市注册或设有分支机构的专业保险机构,并且有良好的市场信誉及相关业绩;具有《经营保险业务许可证》,且具有在南宁市开展保险业务的资质;

(三)具有城乡居民大病保险、大额医疗费用统筹、长护险、医保基金监管、医疗费用监控等医疗保障业务社商合作经验者优先;

(四)参与国家、省、市级长护险制度及相关研究,配合南宁市建立本地化标准,开放所属总公司拥有版权的相关研究成果使用授权,参与相关科研机构开展南宁市长护险研究工作的优先;

(五)具有自主研发的长护险信息系统,系统具备长护险护理服务智能监控、与医疗保障综合信息系统对接和结算功能,能提供APP移动端者优先;

(六)成立长护险经办服务中心,服从医疗保障经办机构的统一管理;长护险制度在职工医保参保人群试点运行期间,按照1:16的比例,按照中标结果,每1个承办片区配备不少于16名专职工作人员(含项目负责人),配置的人员具有医学、护理、康复、计算机、保险、会计专业背景,其中医学、康复、护理等相关专业人员不低于40%。由南宁市医疗保障部门根据保险覆盖人数实际动态调整。

第六条  服务范围。按照我市常驻人口(南宁市长护险制度试点运行期间以我市职工医保参保人员为准)比重划分为3个承办片区,每个片区服务人口数为50万左右;符合准入条件的商业保险机构自愿参加竞标,中标后分别以签订合同的形式按规定承办长护险委托经办业务。

第七条  工作职责。

长护险承办机构严格按照我市长护险制度各项规定及合同约定,在南宁市医疗保障经办机构的统一管理下开展工作。

(一)做好长护险政策宣传及咨询服务;

(二)公开遴选长护险定点服务机构并签订服务协议,负责定点护理机构费用审核、结算与支付;协助定点护理机构协议管理、服务质量监督;

(三)受理失能评估(含争议复评)申请,按规定组织评估员和评估专家实施评估;

(四)负责组织对评估员及评估专家的培训、做好对护理服务人员的培训与指导,协助稽核调查;

(五)建立满足长护险待遇申请、失能评估、健康调查、服务监控、费用审核等经办工作需要的服务管理信息系统,并做好与长期护理保险系统的对接和其他管理工作;

(六)定期进行运行分析、风险评估、风险预测,对业务运行过程中出现的问题和风险进行分析汇总并从专业角度提出合理化意见,提交运行报告;

(七)政策规定其他需要委托商保经办机构的业务。

第八条  服务费用。

(一)长护险承办机构的经办服务费以不高于当年所承办片区的长护险实际征缴保费总额的5%确定,当年长护险承办机构的经办服务费用提取金额以合同最终约定为准;

(二)长护险经办服务费用于长护险信息系统维护管理成本、人力成本、失能评估、案件调查、办公运营、宣传培训、场地服务网点成本、车辆交通成本等;长护险承办机构应规范经办服务费的使用,建立长护险经办服务费的预决算制度,专款专用,单独核算,不与其他资金混用。除长护险基金拨付的长护险经办服务费以外的其他资金,由各承办机构自行管理,不得计入长护险经办服务费用,不纳入预决算管理;

(三)经办服务费实行预付制管理,年度预付金基数以长护险制度试点运行预计征缴保费1.52亿的5%确定,市医疗保障经办机构在长护险制度实施年度的前三季度分别按照年度预付基数25%的标准拨付给长护险承办机构;

(四)一个服务年度终结后,市医疗保障部门会同市财政部门根据本办法对长护险承办机构经办服务情况进行年度考核,依据年度考核结果确定全年经办服务费的拨付比例,结合年度经办服务费预付情况进行清算,遵循收支平衡、保本微利的原则。

第九条  监督检查。

(一)南宁市医疗保障局、南宁市财政局负责对长护险承办机构进行监督管理和考核,详见《南宁市长期护理保险承办机构考核细则》(附件);

(二)南宁市各级医保经办机构、长护险承办机构负责对定点护理机构进行监督管理和考核,详见《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法》;

(三)南宁市各级医保经办机构、长护险承办机构负责对失能评估工作进行监督、管理,详见《南宁市长期护理保险失能评估管理办法(试行)》、《南宁市医疗保障局关于落实长期护理失能等级评估标准有关工作的通知》。

第十条  法律责任。

长护险承办机构要严格遵守相关法律法规,存在下列情形之一的,经南宁市医疗保障局、南宁市财政局核查情况属实的,按相关规定程序终止合同,长护险委托经办业务剩余服务期对应的经办服务费不予支付,违规费用予以追回,且相关长护险承办机构须按长护险委托经办业务剩余服务期对应的经办服务费赔偿:

(一)套取、骗取长期护理保险基金的;

(二)泄露参保人员个人信息或将参保人员个人信息用于其它用途,造成较大社会影响的;

(三)长护险承办机构存在违约情形,南宁市医疗保障局提出书面意见5次以上(含5次)仍不整改的;

(四)其它严重违反国家、自治区及南宁市长护险制度各项政策有关规定的情形。

第十一条  工作要求。

(一)南宁市医疗保障局、南宁市财政局按照职能严格落实对长护险承办机构的监督管理工作;长护险承办机构严格按照国家和南宁市长护险政策、行业监管部门要求、合同约定事项做好长护险委托经办服务,明确专人负责,确保长护险制度试点工作有序开展;

(二)长护险承办机构需制定长护险委托经办业务相关管理制度、工作规程、人员考核机制并组织实施,确保经办服务人员相对稳定,各项工作协调顺畅、衔接有序,保障承办片区各项业务有效开展。

第十二条  本办法自2021年 月 日起施行,有效期5年。今后国家、自治区层面有政策调整的,由南宁市医疗保障局会同南宁市财政局另行制定。


附件

南宁市长期护理保险承办机构考核细则

加强长期护理保险(以下简称长护险)办机构管理,提高经办服务水平促进长护险试点平稳运行,维护参保人员合法权益依据《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》(南府规〔2021〕3号)等文件规定,提出有关要求如下:

一、考核目标

南宁市长护险承办机构考核工作以服务对象满意度为基础,以委托经办管理服务绩效为重点,贯彻落实南宁市长护险相关政策,督促长护险承办机构提高服务管理效能,在提升经办服务能力、规范护理服务行为、维护长护险基金安全等方面发挥应有作用,保障我市长护险制度试点工作平稳运行。

二、考核原则

(一)坚持公开、公正、科学、规范原则,合理设立考核指标,确保目标考核切实可行,考核结果客观真实;

(二)坚持社会效益和经济效益并重原则,合理引导公益性,提高长护险基金运行效率,创新经办服务模式;

(三)坚持内部评价与外部评价相结合原则,完善考核评价方法,建立全程监督、闭环管理的考评机制;

(四)坚持以评促管,考核与监管结合原则,推动社商融合事业健康发展,促进公共服务能力稳步提升。

三、组织架构

由南宁市医疗保障局会同南宁市财政局组织实施考核。考核对象为签订南宁市长期护理保险委托经办服务采购合同(以下简称合同)及相关补充协议的长护险承办机构。

四、考核内容

考核内容长护险相关政策规定合同及相关补充协议为依据包括基础管理、信息管理、经办管理基金管理和社会监督五个方面根据长护险承办机构运行情况报告,结合其自查情况、运行数据分析报告等进行综合考核。

(一)基础管理

一是制度建设。建立全自身配套规章制度及履行合同的具体措施包括机构及人员管理、业务经办、基金管理信息系统管理、风险防控、政策宣传和培训方面二是组织管理。设立南宁市长护险项目管理部门及组织架构,明确团队负责人专职管理人员三是基础配置。配备不少于16医学、康复、护理专业工作人员以满足日常业务需要;根据所辖片区工作量,提供开展经办服务必要的办公场所和设施、设备等,原则上市本级、含武鸣区医保经办机构设立合署办公服务网点四是配合工作。协助完成医保部门等关于长护险工作的相关部署安排;协助对长护险政策调整、经办能力提升等调查研究,并提出意见建议。

(二)信息管理

一是系统管理。自带独立完善的长护险经办系统,满足全流程网上受理经办、服务实时监控、电子档案留存、费用联网结算的要求,并能根据长护险系统实际的运行需要,实现与医保系统的有效对接。二是数据维护。专人负责信息系统管理与维护;实时上传重度失能人员基本信息、护理信息、结算信息等;满足长护险基本的数据分析、统计和查询需要。三是信息安全。严格权限管理,采取内外网隔离等措施,确保信息安全;对参保人员信息以及相关资料承担保密责任,不用作其他用途,不向第三方泄露,法律法规及司法机关、监管机构要求披露的除外。

(三)经办管理

一是失能评定。组织实施失能评定工作,规定时间内做好受理申请、前置调查、组织评估、异议复评等,接受经办机构的监督和指导。二是护理机构管理。按要求做好护理服务机构的准入申请、协议签订、信息变更等;加强对协议定点护理服务机构及护理服务人员的日常监管与考核;按照协议约定进行违约处理,负责违规费用的追回。三是重度失能人员管理。协助其与服务机构签订服务协议;建立完善对待遇享受人群的跟踪回访机制,必要时开展动态评估。四是档案管理。做好待遇申请人实名制档案管理工作;对长护险待遇相关材料实行电子化管理,相关纸质影像材料及时立卷归档。五是宣传培训。做好政策宣传和咨询服务工作,完善经办、评估、服务人员的培训考核。

  1. 基金管理

    一是账户管理。严格按照财政部门、行业主管部门等的要求加强资金管理,设立专门账户,实行专户专管、独立核算。二是费用结算。每月10日前将上月实际复评人数明细报表、用以支付长护险待遇的费用明细报表向市医保经办机构申报;每月20日前按规定与定点护理服务机构进行结算。三是基金安全。做好基金的日常管理和风险控制,建立举报投诉、信息披露、欺诈防范等风险管理机制;财务拨付与业务结算保持一致,收支账目完整准确,无违规支出项目。

    (五)社会监督

    一是争议投诉。畅通举报投诉渠道,妥善处理各类争议投诉情况。二是社会评价。接受社会媒体监督,避免出现负面舆情情况;定期开展满意度调查,通过网络、电话等方式调查参保重度失能人员及其代理人等对服务的满意度,制定并落实整改方案。

    五、考核方式

    考核工作以一个长护险参保年度为考核周期,主要采取长护险承办机构自查、现场检查、第三方审计等方式进行。考核结束后形成南宁市长护险承办机构考核结果反馈报告,双方签字确认。考核程序如下:

    (一)发布通知:南宁市医疗保障局于次年3发布考核通知,并组织相关部门开展年度考核。

    (二)组织自评:承办机构对照通知进行自查自评,并准

    备运行情况报告等相关材料

    (三)现场考核:次年3月市医保经办机构组织各县(市、区)医保经办机构等相关部门按照《南宁市长期护理保险办机构考核评分》(详见附件)进行现场考核打分。

    (四)综合评审:市医保局、市财政局在现场考核的基础上,结合承办机构自查情况等进行综合评审评分形成最终考核成绩。

    (五)结果反馈:由南宁市医疗保障局向长护险承办机构通报考核结果。

    六、考核结果的应用

    长护险承办机构经办服务费以承办区域内当年实际征收长护险保费总额,按照中标的报价系数确定拨付基数。结合最终考核得分确定当年长护险承办机构经办服务费的拨付金额。

最终考核得分

等级

拨付比例

备注

得分≧90分

优秀

100%

通报表扬

80分≦得分<90

良好

100%-(90-得分)*100%

通报

60分≦得分<80

合格

——

责令限期整改并报送整改材料

得分<60分

不合格

0

不再续签合同并向社会公示

七、工作要求

(一)市医保经办机构要严格按照本办法要求对长护险承办机构组织实施考核;长护险承办机构应积极配合,并落实专人负责考核工作的联系协调,确保考核工作顺利进行。

(二)参加考核工作人员应忠于职守、秉公办事,严格按照考核内容和方法进行考核工作。在考核过程中应自觉遵守纪律,保持廉洁自律。

    附件南宁市长期护理保险办机构考核评分


附件1

南宁市长期护理保险承办机构考核评分表

承办机构:






考核时间:      

一级指标

二级指标

序号

主要内容

数据来源

评分及扣分标准

指标分值

实际得分

备注

基础管理

制度建设

1

机构及人员管理制度

查阅资料、听取介绍

建立此项制度得1分,否则不得分

1



2

业务经办制度

查阅资料、听取介绍

建立此项制度得1分,否则不得分

1



3

基金管理制度

查阅资料、听取介绍

建立此项制度得1分,否则不得分

1



4

信息系统管理制度

查阅资料、听取介绍

建立此项制度得1分,否则不得分

1



5

风险防控制度

查阅资料、听取介绍

建立此项制度得1分,否则不得分

1



6

政策宣传和培训制度

查阅资料、听取介绍

建立此项制度得1分,否则不得分

1



组织管理

7

设立南宁市长护险项目管理部门及组织架构

查阅资料、听取介绍

设置管理部门及组织架构得1分,否则不得分

1



8

明确团队负责人和专职管理人员

查阅资料、听取介绍

配备团队负责人和专职管理人得1分,否则不得分

1



基础配置

9

机构内配备不少于15名工作人员,满足日常业务需要

查阅资料、听取介绍、人员访谈、现场查看

配备不少于16名工作人员得2分,10-15名得1分,少于10名不得分

2



10

所有工作人员具有医学、康复、护理等专业背景

查阅资料、听取介绍、人员访谈、现场查看

所有工作人员具有相关专业背景得2分,10-15名工作人员具有相关专业背景得1分,否则不得分

2



11

根据所辖片区工作量,提供开展经办服务必要的办公场所

查阅资料、现场查看

有固定的办公场所得1分,否则不得分

1



12

根据所辖片区工作量,提供开展经办服务必要的设备设施,包括电脑、打印机、办公桌椅、办公车辆等

查阅资料、现场查看

配备有必要的设备设施,包括电脑、打印机、办公桌椅、办公车辆等得2分,否则不得分

2



13

在市本级、县(含武鸣区)的医保经办机构设立合署办公服务网点

查阅资料、现场查看

在所辖片区医保经办机构设置合署办公服务网点得2分,否则不得分

2



配合工作

14

协助完成年度内医保部门等关于长护险工作的相关部署安排

查阅资料

按要求配合完成相关工作得1分,否则不得分

1



15

协助对长护险政策调整、经办能力提升等调查研究,并提出意见建议

查阅资料

按要求配合完成相关工作得1分,否则不得分

1



信息管理

系统管理

16

自带独立完善的长护险经办系统

现场查看

自带系统且运行流畅得2分,否则不得分

2



17

系统实现全流程网上受理经办、服务实时监控、电子档案留存、费用联网结算的要求

现场查看

系统实现全流程网上受理经办、服务实时监控、电子档案留存、费用联网结算的要求得2分,否则不得分

2



18

能根据长护险系统实际的运行需要,实现与医保系统的有效对接

现场查看、查阅资料

自带系统实现与医保系统实时对接得2分,否则不得分

2



数据维护

19

专人负责信息系统管理与维护

现场查看、查阅资料

配备专职人员负责系统管理与维护得1分,否则不得分

1



20

实时上传重度失能人员基本信息、护理信息、结算信息等

现场查看、人员访谈

随机抽查所辖区5名重度失能人员,核查基本信息、护理信息、结算信息与实际是否有出入,发现不匹配的任一项扣0.5分,直至扣完此项分值

3



21

满足长护险基本的数据分析、统计和查询需要

现场查看

系统具有数据分析、统计和查询功能得1分,否则不得分

1



信息安全

22

严格权限管理,权限设置合理,确保信息安全

查阅资料、现场查看

权限设置合理,同一人不同时具有经办、复核权限得1分,否则不得分

1



23

采取内外网隔离等措施确保信息安全

查阅资料、现场查看

有内外网隔离措施得1分,否则不得分

1



24

对参保人员信息以及相关资料承担保密责任,不用作其他用途,不向第三方泄露,法律法规及司法机关、监管机构要求披露的除外

查阅资料、现场查看

资料保密不用作其他用途、不随意泄露得2分,收到投诉举报或通过其他渠道发现任何泄露参保人个人信息的行为不得分

2



25

对长护险数据严格保密,与相关工作人员签订保密协议

查阅资料

与有业务系统权限的工作人员签订保密协议得1分,否则不得分

1



经办管理

失能评定

26

组织实施失能评定工作,规定时间内做好受理申请、前置调查、组织评估、异议复评等,接受经办机构的监督和指导

查阅资料、现场查看、人员访谈

随机抽查辖区内5名申请失能评定的人员,询问其相关情况并查阅资料,考察机构是否在规定时间内完成失能评定各项工作,5人均按要求完成失能评定的得5分,任1人没有按要求完成的扣1分

5



护理机构管理

27

按要求做好护理服务机构的准入申请、协议签订、信息变更等

查阅资料

护理服务机构准入申请、协议签订、信息变更等全流程资料完备得3分,缺任1项扣1分

3



28

加强对协议定点护理服务机构及护理服务人员的日常监管与考核

查阅资料

对协议定点护理服务机构及护理服务人员的日常监管与考核记录完备,每季度至少开展1次巡查工作得4分,缺1次扣1分

4



29

按照协议约定进行违约处理,负责违规费用的追回

查阅资料

对协议定点护理服务机构发生的违约行为给予相应处理并于当月报市医保经办机构得2分,否则不得分

2



重度失能人员管理

29

协助其与服务机构签订服务协议

查阅资料、人员访谈

随机抽查辖区内5名待遇享受人员,询问其相关情况并查阅资料,考察机构是否协助其与服务机构签订服务协议,5人均答复有协助的得5分,任1人答复没有的扣1分

5



30

建立完善对待遇享受人群的跟踪回访机制,必要时开展动态评估

查阅资料、人员访谈

对辖区内待遇享受人群回访率达90%以上得3分,回访率80%-90%得2分,70%-80%得1分,70%以下不得分

3



档案管理

31

做好待遇申请人实名制档案管理工作

查阅资料

待遇申请人实名制档案记录完备得2分,否则不得分

2



32

对长护险待遇相关材料实行电子化管理

查阅资料

所有长护险待遇相关材料有电子记录得2分,否则不得分

2



33

相关纸质影像材料及时立卷归档

查阅资料

影像资料等已立卷归档得2分,否则不得分

2



宣传培训

34

做好政策宣传

查阅资料

每季度多渠道开展政策宣传活动,内容丰富且价值导向正确得4分,少1季度扣1分

4



35

咨询服务工作

查阅资料

专人负责提供咨询服务且公布有咨询电话得2分,否则不得分

2



36

完善经办人员的培训考核

查阅资料

针对经办人员每季度开展培训及考核得2分,少1季度扣0.5分

2



37

完善评估人员的培训考核

查阅资料

针对评估人员每季度开展培训及考核得4分,少1季度扣1分

4



38

完善护理服务人员的培训考核

查阅资料

针对护理服务人员每季度开展培训及考核得4分,少1季度扣1分

4



基金管理

账户管理

39

严格按照财政部门、行业主管部门等的要求加强资金管理,设立专门账户,实行专户专管、独立核算

查阅资料

有长护险专门账户并专户专管、独立核算得1分,否则不得分

1



费用结算

40

每月10日前将上月实际复评人数明细报表向市医保经办机构申报

查阅资料

每月按要求完成的得3分,任一月未按要求完成的扣0.5分,直至扣完此项分值

3



41

每月10日前将上月用以支付长护险待遇的费用明细报表向市医保经办机构申报

查阅资料

每月按要求完成的得3分,任一月未按要求完成的扣0.5分,直至扣完此项分值

3



42

每月20日前按规定与定点护理服务机构进行结算。

查阅资料

每月按要求完成的得3分,任一月未按要求完成的扣0.5分,直至扣完此项分值

3



基金安全

43

做好基金的日常管理和风险控制,建立举报投诉、信息披露、欺诈防范等风险管理机制

查阅资料

基金日常管理和风险控制完备的得2分,否则不得分

2



44

财务拨付与业务结算保持一致,收支账目完整准确,无违规支出项目

查阅资料

核对系统和报表相关结算数据,无出入且收支账目完整准确,无违规支出项目的得2分,否则不得分

2



社会监督

争议投诉

45

设置有举报投诉渠道

查阅资料、现场查看

举报投诉渠道畅通且有完备记录的得1分,否则不得分

1



46

妥善处理各类争议投诉情况

查阅资料

各类争议投诉已妥善处理且有完备记录的得1分,否则不得分

1



社会评价

47

接受社会媒体监督,避免出现负面舆情情况

查阅资料

年度内未出现任何关于本机构长护险工作负面舆情的得1分,否则不得分

1



48

定期开展满意度调查,通过网络、电话等方式调查参保重度失能人员及其代理人等对服务的满意度,制定并落实整改方案

查阅资料

每季度开展满意度调查并有完备记录,针对不满意的地方制定并落实整改方案的得4分,少1季度扣1分

4



合计:

100



备注:年度考核内容以实际通知为准,可在此表基础上进行调整。

考核单位签字(加盖公章):                                                  被考核单位签字确认(加盖公章):


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