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南宁市医疗保障局关于征求《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法(征求意见稿)》修改意见的通知

发布时间:2020-11-30 17:50     来源:南宁市医疗保障局   

县、区医疗保障局、高新区社会事业局、东盟开发区人力资源和社会保障局、经开区劳动人事局市医保中心:

根据《南宁市长期护理保险制度试点实施意见》等文件精神,为促进我市长期护理保险事业发展,强化长期护理保险协议定点护理服务机构的监督管理力度,确保长期护理保险制度落地见效,我局牵头起草《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法(征求意见稿)》,现征求你们意见。请于2020年12月4日下午下班前将修改意见的纸质版(盖章)反馈至市医保局(交换箱65号),电子文档版发送至电子邮箱nnldjybk@163.com。逾期未反馈,视为无意见。

   附件:南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法(征求意见稿)

南宁市医疗保障局

                                            20201130

(联系人:李培源;联系电话:5738916)


附件

南宁市长期护理保险协议定点护理服务

机构管理暂行办法

(征求意见稿)

第一条为加强和规范我市长期护理保险协议定点护理服务机构的管理,根据《南宁市长期护理保险制度试点实施意见》《南宁市长期护理保险制度试点实施办法等文件规定,结合我市实际,制定本暂行办法(以下简称:暂行办法)。

第二条 暂行办法适用于长期护理保险(以下简称“长护险”)协议定点护理服务机构的定点资格申请、定点评估、协议签订、协议管理、监督及考核等活动

第三条市医疗保障行政部门负责制定长护险协议定点护理服务机构管理暂行办法,对全市有关执行情况进行监督和指导。县区医疗保障行政部门配合市医疗保障行政部门,对辖区内长护险协议定点护理服务机构组织实施和执行本暂行办法情况进行指导监督和检查。

市卫生健康、市民政部门按照职能负责对纳入长护险协议定点护理服务机构、服务行为进行监督和管理。

市医疗保障经办机构负责经办管理和指导工作,并根据本暂行办法,负责组织市本级、指导县(含武鸣区)医疗保障经办机构会同长护险承办机构开展对护理服务机构协议定点准入评估、长护险协议定点护理服务机构签订服务协议相关工作;负责对长护险协议定点护理服务构执行长护险政策及履行服务协议情况进行检查、业务指导和考核,按照协议约定予以处理等相关工作。

县(含武鸣区)级医疗保障经办机构会同长护险承办机构依据职能开展对本辖区协议定点护理服务机构定点准入评估、服务协议签订、执行长护险政策及履行服务协议情况检查、业务指导和考核,依据协议约定予以处理等相关工作,并反馈市医疗保障经办机构

各城区(除武鸣区外)、开发区医疗保障经办机构配合市医疗保障经办机构,对本辖区内的长护险协议定点护理服务机构执行长护险政策及履行服务协议情况检查,发现问题及时反馈本级医疗保障行政部门

第四条确定长护险协议定点护理服务机构的基本原则:

  (一)合法合规,稳定运营,鼓励医养结合机构、连锁机构发展,兼顾公立与民营机构。

  (二)择优选择,动态管理,保障基础护理和专业护理服务供给,满足重度失能人员接受居家护理或机构护理服务形式的需求。

  (三)公平竞争、社会监督,推动合理控制长护险护理服务成本,稳步提高长护险保障水平和护理服务质量。

第五条纳入我市长护险协议定点护理服务机构范围包括:

(一)取得《医疗机构执业许可证》医疗机构、医养结合机构、护理院、社区卫生服务中心、社区卫生服务服务站、护理站

(二)依法设立、登记或在民政部门登记备案的各类养老服务机构、福利院

(三)在民政部门或市场监督管理(或行政审批)部门登记,业务范围包括养老护理服务、日间照护服务机构和居家护理服务机构。

    申请纳入协议定点护理服务机构应当具备以下条件:

(一)管理要求。符合国家、自治区和南宁相关行业管理部门规定的机构设置标准、执业标准、服务标准;遵守国家、自治区和南宁市有关社会保险、医疗服务、养老服务、价管理及市场监督管理的法律、法规、标准和规范有健全和完善的服务管理制度、财务制度、培训制度和信息系统管理制度建立服务人员登记管理制度,护理服务机构建立护理费服务人员培训考核制度,健全护理服务人员管理员负责制度。

(二)配置要求。配备专兼职管理人员和工作人员(含各类专业技术人员)并符合行业规范,服务人员数量、承办能力与其申请提供的服务项目相匹配;提供居家上门护理服务的机构,应配备专业化居家护理服务管理队伍,其中专职或兼职医护人员不少于2人、专职护理员不少于5人;建立以全职护理为主、兼职护理为辅的运营模式,管理员由专(兼)职护士或高级及以上养老护理员担任;护理服务机构与护理服务人员依法签订劳动合同或劳务协议,依法为其职工参加社会保险;机构应配置计算机硬件设备、通信网络并能满足费用结算、服务管理要求,配备相关技术人员开展信息系统维护工作。

(三)服务要求。签订南宁市长护险服务协议2年以上,护理服务机构运营管理经验丰富,南宁市现址正常开展服务至少6个月,服务人数达10人以上(以机构许可或登记备案日期为据,截止时间计算到递交申请材料时上一个月的最后一天;市外连锁机构在总部注册地开展服务活动的时长及服务人数可作为运营管理经验考核依据);护理服务机构在南宁市具有2年以上服务场所使用权、租赁合同剩余有效期限(从递交申请资料之日起计算),应具有医疗服务资质或与医疗机构签订医疗合作协议,配备有注册在本机构或合作医疗机构的执业医师或执业护士,并可同时提供基础护理服务和专业护理服务。提供机构护理的,应设置有专门的长护险护理服务病区(或专门的长护险护理病房),床位至少10张

(四)质控要求。服务机构要建立护理服务质量控制规范及考核标准,定期组织机构内提高护理服务人员业务能力的培训;护理服务人员能够独立完成基础护理或专业护理服务项目,符合有关服务项目的规范和要求,服务人员的服务能力与薪资绩效挂钩。护理服务机构及机构内护理服务人员自申请之日起回溯2年内在医疗保障、人社、卫生健康、民政、市场监督管理部门无违法违规记录、未被公安部门列入立案侦查,也无其他违反政策法规行为受到有关部门处理,或因损害公共利益行被媒体报道造成负面影响。

    申请定点护理服务机构应当根据实际如实提供以下资料,资料属证照类的核验原件,留复印件。

   (一)按申报要求填写南宁市长期护理保险定点护理服务机构申请书及近两年内无违法违规行为承诺书。

   (二)养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本或《设置养老机构备案回执》;医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本。

   (三)非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本;营利性机构提供《营业执照》正、副本。

   (四)服务场所产权、租赁合同或协议

   (五)法定代表人或企业负责人公民身份证及复印件。

   各类养老服务机构、居家护理服务机构,应提供其内设医疗机构医护人员医疗服务资质和《医疗机构执业许可证》,或提供与医疗机构签订的医疗合作协议。

护理服务机构应当对其申请资料的真实性负责。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的,取消当事护理服务机构及其法定代表人和主要负责人开办的其他护理服务机构当次申报资格,并自当次申报之日起一年内不得再次申报,已经取得协议定点护理服务机构资格的,解除与其签订的护理服务协议。

第八条市医疗保险经办机构根据长期护理服务需求每年每季度的首月开展1次新增定点护理服务机构条件评估工作。符合申报条件的护理服务机构按自愿申请原则,根据通知要求所辖片区的长护险承办机构,并按规定提供有关资料

   确定协议定点护理服务机构按以下程序办理:

   (一)发布通知:市医疗保险经办机构在市医疗保障部门网站发布开展新增定点护理服务机构条件评估工作的通知。

   (二)资料受理及核查:所辖片区长护险承办机构自接收护理服务机构申报资料之日起5个工作日内对护理服务机构的申报资料进行初审,并一次性告知需更正或补充的材料。护理服务机构应当在初审之日起5个工作日内提交需更正或补充的材料,逾期不提交的,视为放弃当次申请。所辖片区长护险承办机构作出的受理核查决定应书面告知申报的服务机构。

   (三)现场核查:市本级县(含武鸣区)医疗保经办机构和所辖片区长护险承办机构作出受理核查决定之日起15个工作日内,组织不少于2管理人员〔由所在市本级或县(含武鸣区)的医疗保障经办机构和所辖片区长护险承办机构的相关人员组成〕对已受理申报的服务机构进行现场核查,按附件2进行评估。

   (四)集体评估:在完成本批次现场核查后5个工作日内,由市本级或县(武鸣区)医疗保障经办机构中心分管负责人组织,所辖片区长护险承办机构的一名分管负责人参加,会同参加核查的相关人员对护理服务机构的申报资料和现场核查情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的,由所辖片区长护险承办机构通知护理服务机构并说明理由。

   (五)名单公示:市医疗保障部门网站公示符合条件的服务机构名单,公示期为7天。所辖片区长护险承办机构在公示期限截止后5个工作日内,收集、整理公示意见,必要时再次组织集体评估成员研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的,由所辖片区长护险承办机构确定为预选定点护理服务机构。

   (六)政策及业务培训:所辖片区长护险承办机构对预选定点护理服务机构开展相关政策、业务培训及考试,合格的,初定为定点护理服务机构。

   (七)安装系统及目录维护:定点护理服务机构根据护理服务经办管理的要求,完成信息网络的联通及系统建设与实施相关工作。

   (八)签订服务协议:定点护理服务机构完成并通过长期护理保信息系统测试验收后,由市本级或县(含武鸣区)医疗保经办机构和所辖片区长护险承办机构与确定为预选护理服务机构签订服务协议、发放定点护理服务机构标牌,并向社会公布。签订服务协议的定点护理服务机构名单市本级和所在县区医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构和市医疗保障行政部门备案。

    对集体评估结果有异议的护理服务机构,可向所在地市本级或(含武鸣区)医疗保障经办机构提出复核申请市本级或县(含武鸣区)医疗保障经办机构复核意见有异议的护理服务机构,也可向市医疗保障经办机构提出复核申请,复核意见为最终意见

    第十条 定点护理服务机构服务协议补充协议文本,由市医疗保经办机构根据长护险规定及协议定点护理服务机构服务范围拟定,文本内容应当包括服务管理、费用结算、信息系统管理、监督管理及违约责任、争议处理、服务协议的变更及解除的程序、双方认为需要约定的其他内容,报市医疗保障行政部门审定后确定。

第十市本级、县(含武鸣区)医疗保障经办机构会同公开招标确定的长护险经办服务承办机构(以下简称:长护险承办机构)与护理服务机构签订三方协议,明确权利义务,约定服务范围、服务标准和结算方式等内容,对辖区内长护险协议定点护理服务机构开展协议管理。各城区(除武鸣区外)、开发区医疗保障经办机构暂不负责受理长护险定点护理服务机构认定和签订护理服务协议工作。

第十长护险承办机构根据长险政策规定及服务协议对重度失能人员、协议定点护理服务机构进行监督管理和日常巡查。护理日常巡查内容如下:

    (一)重度失能人员身份信息、日常生活活动能力;

    (二)协议定点护理服务机构基础管理情况;

    (三)为重度失能提供长护险服务情况及长期护理服务月度计划执行情况;

(四)护理档案的管理、护理服务人员的管理,日常培训;

(五)信息系统建设及维护情况;

    )国家、自治区、南宁市相关工作要求规定的其他内容。

    第十三条本级、县(含武鸣区)医疗保经办机构按规定组织长护险承办经办机构等部门协议定点护理服务机构进行年度考核,内容包括协议定点护理服务机构规章制度制定及落实、长护险服务相关资料文书管理、重度失能人员身份核对、参保人重度失能情况初评准确率、护理人员技能培训、政策宣传及投诉处理、发生违规被处理情况等;年度服务总量、护理计划制定及执行情况、日常护理服务工作质量、参保人满意度评价等;信息采集和录入上传、保证信息系统运行顺畅等;长护服务价格及收费管理、合规开展费用申报及结算等;国家、自治区、南宁市当年度关于长护险服务的重点工作要求等具体考核内容见附件3

    协议定点护理服务机构进行年度考核按以下程序进行:

   (一)发布通知:市医疗保经办机构于当年第四季度发布有关开展定点护理服务机构年度考核的通知,明确年度考核内容、具体考核项目和评分标准,并组织开展年度考核。

   (二)组织自评:协议定点护理服务机构对照年度综合考核通知进行自评。

   )现场考核:市本级、县(含武鸣区)医疗保经办机构会同长护险承办机构协议定点护理服务机构进行现场考核评分。

   )综合评审:在现场考核的基础上,市本级、县(含武鸣区)医疗保经办机构和长护险承办机构合服务协议有效期内协议定点护理服务机构履行服务协议情况进行综合评审评分,评审结果由长护险承办机构统一汇总形成通报材料报市医疗保障经办机构

   (六)结果反馈:市医疗保经办机构将年度考核结果向各定点护理服务机构通报反馈。

第十四条年度综合考核成绩分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。年度综合考核成绩95分以上(含95分)的为优秀;年度综合考核成绩在94分(含94分)至80分(含80分)之间的为良好;年度综合考核成绩在79分(含79分)至60分(含60分)之间的为合格;年度综合考核成绩低于59分(含59分)以下为不合格。

年度考核得分≥95分以上的为优秀,保证金拨付100%;年度考核得分≥60分、<94,得分率每下降1个百分点,保证金拨付相应减少一个百分点;年度考核得分<59分为不合格,不予拨付保证金。年度综合考核等次结果由市医疗保险经办机构向社会公布。

    年度考核结果同时应用于护理服务机构协议续签、费用结算等经办管理工作中,具体内容由市医疗保险经办机构与协议定点护理服务机构通过服务协议进行约定。

第十五条 考核不合格的协议定点护理服务机构暂停服务协议6个月,并视整改情况决定是否继续执行服务协议。

第十六条 定点护理服务机构应当按照行业主管部门的要求和长护险制度相关规定为重度失能的参保人员提供基础生活照料护理医疗护理服务,不得有以下行为:

(一)对重度失能人员开展医疗护理不符合护理常规和技术操作规程;或者对重度失能人员开展基本生活照料不符合长护险政策要求。

(二)出现擅自另立项目、分解项目纳入长护险规定的护理服务项目收费;或者将属于长护险基金支付的服务项目费用转由重度失能人员个人支付。

(三)未按长护险政策及服务协议要求履行职责;或者发生重度失能人员(或其合法委托人)有效投诉事项。

(四)出具虚假证明或不配合市医疗保障部门日常费用审核、监督管理工作;或者发生信息变化后未按规定向市医疗保险经办机构申请变更。

(五)不如实申报重度失能参保人员费用明细;或者提供的票据、费用清单及护理记录等不相吻合;或者对长护险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传。

(六)采取串换或虚报医疗护理服务项目等违规手段申报长期护理费用。

(七)未按要求对本单位长护险信息系统、网络、服务器等进行改造和配置、部署,或未做好本单位内部相关人员信息系统操作技能培训,对长护险业务办理造成严重影响。

(八)将长护险信息系统提供给其他机构(包括未取得协议定点护理服务机构资格的分支机构)使用。

(九)通过欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取长护险基金支出。

(十)被撤销、关闭后未按规定向县区医疗保险经办机构和委托经办机构报告。

(十一) 违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。

第十七条 长护定点护理服务机构发生本办法第十六条第(一)款--()款行为之一的,由长护险承办机构责令整改并视情节给予通报处理。违规行为涉及的长期护理费用长护险基金不予支付,已支付的违规费用由长护险承办机构予以全额追回。

第十八条协议定点护理服务机构有以下情形之一的,由长护险经办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月。违规行为涉及的长期护理费用长护险基金不予支付,已支付的违规费用由长护险承办机构全额追回:

(一)服务协议期内被通报2次(含2次)以上的;

    (二)首次发生本办法第十六条第(六)款--(七)款行为之一的;

(三)发生本办法第十六条所列违规情形整改不合格的;

(四)因各种原因受到行业主管部门行政处罚的。

第十九条 被暂停服务协议的协议定点护理服务机构,应当在暂停期满10个工作日前所辖片区长护险承办机构提交恢复服务协议申请及整改报告。所辖片区长护险承办机构在收到上述材料后进行核查,经核查整改合格的,报护理服务机关所辖的市本级、县(含武鸣区)医疗保障经办机构同意并出具批复意见后,方可继续履行服务协议。

第二十条 定点护理服务机构具有以下情形之一的,由长护险承办机构和市本级或县(含武鸣区)医疗保障经办机构与之解除服务协议,并向市、县(含武鸣区)医疗保障行政部门和医疗保险经办机构报备。违规行为涉及的费用长护险基金不予支付,已支付的违规费用所辖片区长护险承办机构全额追回。

(一)服务协议期内被通报3次(含3次)以上的。

(二)再次发生本办法第十六条第(六)款--(七)款行为之一的。

(三)首次发生本办法第十六条第(八)款--(十一)款行为的。

(四)发生对长护险基金、重度失能人员利益造成严重损害以及社会不良影响的其他违反长护险规定行为的。

(五)暂停服务协议期满未按规定提交恢复服务协议申请及整改报告,或者虽提交上述材料,经核查仍整改不合格的。

(六)护理服务机构终止服务或者由于自身原因暂停服务时间超过6个月的。

(七)《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》等证照中有一项被行业主管部门吊销或有效期届满未延续的。

(八)协议定点护理服务机构中的医保协议定点医疗机构,被市县区医疗保险经办机构解除基本医疗保险服务协议的。

第二十一条因违规被解除服务协议的护理服务机构在之后的3个自然年度内(从解除服务协议的年度开始计算)不得申请成为长护险协议定点护理服务机构。

    第二十二条协议定点护理服务机构应当按照行业主管部门的管理和长护险相关规定为重度失能人员提供长期护理服务,为符合条件的重度失能人员提供相应的长期护理服务,不得有违反社会保险规定、长护险有关规定及相关法律法规的其他情形。违规行为涉及的长期护理费用长护险基金不予支付,已支付的违规费用由长护险承办机构予以全额追回。

    第二十三条协议定点护理服务机构名称、法定代表人或者主要负责人、所有制性质、经营类别(营利/非营利)等发生变化,应当在相关行政主管部门办理变更手续后15日内,持书面变更申请、已变更资料原件,所辖片区长护险承办机构申请办理变更手续。如涉及所有权转让的,应当同时提交转让方和承让方之间签订的长期护理保险业务相关的权利义务承接协议。

    协议定点护理服务机构出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况,应当提前10个工作日书面报告所辖片区长护险承办机构

    协议定点护理服务机构出现服务地址迁移或开展居家护理的居家护理服务机构出现办公地址迁移的,从地址迁移之日起15内,取得变更后的有效证照,并正常营业,经现场核查确认符合本办法第六条规定的,给予办理地址变更手续。逾期不办理的,所辖片区长护险承办机构责令整改并视情节给予通报处理,整改合格后准予办理地址变更手续。

    第二十四条  服务协议有效期限为2年。服务协议执行期间有新增约定事项,通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期限届满前30天内,由市本级或县(武鸣区)医疗保经办机构、长护险承办机构协议定点护理服务机构方协商续签服务协议。

    第二十五条协议定点护理服务机构标牌由市长护险承办机构按照统一规格制作,制作费用由协议定点护理服务机构承担协议定点护理服务机构应当妥善悬挂、保管、维护,不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁,遗失或者意外损毁应当在5个工作日内向所辖片区长护险承办机构申报。

    市本级或县(含武鸣区)医疗保障经办机构、长护险承办机构协议定点护理服务机构终止或者解除服务协议后的10个工作日内,协议定点护理服务机构应当将护理服务协议及标牌交回长护险承办机构处理,并配合做好长期护理费用结算、解释告知等后续工作,保障重度失能参保人员合法权益。

    第二十六条、县区医疗保障行政部门根据国家、自治区、南宁市的长护险相关政策规定,对市、县区医疗保险经办机构、委托经办机构协议定点护理服务机构执行长护险政策情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查。对于违法违规情形,应当提出整改意见。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门处理。

    第二十七条本办法自2020年12 日开始施行,有效期5年。实施期间国家和自治区有新规定的,从其规定。

   

1.南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构申请表

2.南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构准入评估表

3.南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构年度考核表

附件1

南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构申请表

申请单位联系人:                     联系人电话:

名称


第  二  名  称


(  加 盖 公 章 )

申请类别

□居家上门护理服务        □机构内护理服务  

机构地址


邮  政  编  码


机构等级


营业用房面积


开户银行及账号


主  管  部  门


法定代表人姓名


联  系  电  话


申请单位在职总人数


#护理人员人数


护理用房间数


护理床位数量


统一社会信用代


机构设立


码 或 注 册 号


许可证书编号


其 它 证 照 名 称


其它证照编号


近一年是否受到相关部门处罚

情况说明:

机构基本情况介绍


备注


附件2

南宁市长期护理保险协议定点护理机构准入评估表

被检单位:                          检查日期:         

序号

评估项目内容

评估办法

分值

实际得分

1

机构领导分工明确,科室职责、制度上墙

看文字依据,明确分工、有科室职责、制度上墙得满分,缺一或无不得分无或分工不明确不得分。

2


2

有护理质量要求

看文字依据,有得满分,无不得分

2


3

有护理案例管理档案

看文字依据,有和定期会议记录得满分,无不得分

2


4

科室设置与营业执照要求相一致

看文字营业执照与科室设置是一致,一致得满分,不一致不得分

2


5

机构用房租赁期≥2年

查看租房合同,≥2年得满分,<2年不得分,不予准入

3


6

护理区环境优美

环境适宜护理服务得满分,否则不得分

3


7

护理区保持整洁、安静

工作人员着装整齐,穿着规范服装,做到走路轻、关门轻、不穿响底鞋上班得满分,做不到任一点不得分。

3


8

保持清洁卫生

无乱丢果皮、废纸、垃圾,室内无蜘蛛网、玻璃窗无尘埃得满分,不卫生不得分。

3


9

科室有标志牌

科室有标牌并清晰显示得满分,做不到任一点不得分

2


10

有护理生活指示牌

现场检查,有得满分,无不得分。

2


11

有服务承诺制度

现场检查,有得满分,无不得分。

2


12

公布收费项目价格

现场检查,有得满分,无不得分。

3


13

开辟健康教育宣传专栏

要求科室有宣传专栏。每月换内容一次,查记录,达到要求得满分,做不到任一点不得分。

3


14

开设有投诉箱或举报箱或意见箱

现场考察,每周开箱并有记录,达到要求得满分,做不到任一点不得分。

2


15

公布开通投诉电话

现场考查,有得满分,无不得分。

2


16

机构有学习制度

抽查3 个科室,有得满分,任一科室做不到不得分。

2


17

有护理目录清单

由机构提供,有齐全项目得满分,缺任一项不得分。

5


18

有护理服务内容、服务流程、服务计划

有得满分,缺一项扣1分

6


19

有护理质量控制措施

查文字依据,查定期检查落实和通报情况,达到要求得满分,缺任一项不得分。

2


20

机构有工作总结

由机构提供,有得满分,缺任一项不得分。

2


21

机构有月年护理统计报表

由机构提供,有得满分,无不得分。

2


22

有财务报表

由机构提供,有得满分,无不得分。

2


23

有护理安全防范工作小结

由机构提供,有医疗事故、医疗差错登记本及小结得满分,缺任一项不得分。

3


24

严格执行价格管理办法

价格管理部门了解近期是否有违规,无违规得满分,违规不得分。

3


25

各科室有无转包行为

有不得分,无得满分

2


26

机构有监督制度,定期对工作及护理质量进行评价

定期征求意见、座谈会、年内有护理质量通报会,有记录得满分,缺任一项不得分。

2


27

健全信息管理制度

机构配备专兼职人员和有基本工作制度得满分,缺任一项不得分。

2


28

实行每月护理费用清单制

实行并将每天清单打印给病人得满分,不实行不得分。

3


29

有无滥收费情况

了解当前护理病人,无得满分,有滥收费不得分。

5


30

收费是否实行计算机管理

现场检查,实行计算机收费得满分,缺任一项不得分。

3


31

有营业执照原件

核对复印件,核对服务范围、项目,有得满分,无或扩大服务范围不得分。

2


32

有收费许可证原件

核对复印件,有得满分,无不得分。

2


33

定期环境房间消毒

有消毒程序,消毒制度得满分,缺任一项或不合格不得分。

3


34

考察护理工作室

看室内面积,护理物品分放整齐,卫生状况、防尘、防潮、防污染、防虫蛀、防鼠咬、防霉变,符合要求得满分,缺任一项不得分。

3


35

考察护理病人房间

房间卫生整洁,无臭味,物品、标牌摆放规范整齐得满分,否则不得分。

5


36

护理服务态度

随机询问护理病人2-3人,态度好得满分,否则不得分。

3


37

考察机构配备相关设备

设备良好得满分,否则不得分

2


合计

100


备注:评估达到≧85分以上的为合格,列入协议定点护理服务机构的预选范围,<85分以下通过整改半年再重新申报。

检查人员:




附件3

南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构年度考核标准

项目

分值

考 核 内 容 及 要 求

评  分  标  准

基础

管理

10分

1.护理保险管理制度、管理机制健全,措施到位;

1.未建立护理保险管理规章制度的,扣3分;规章制度不符合护理保险管理规定的,扣2分;

2.设立护理保险科,指定专人负责,设立相对独立的护理服务专区并明确标识;设置宣传栏,公布护理保险办理流程、管理规定及咨询投诉电话,提供政策咨询和服务;

2.未设立护理保险科的扣2分,未设立相对独立的护理服务专区的扣2分;未设置宣传栏的扣2分,宣传栏内容不及时更新的扣1分;未公布就医流程、咨询投诉电话的扣2分;结算等窗口无标志的,扣1分;未将护理保险相关业务办理须知、主要服务项目、药品及收费价格等按规定公示上墙,每缺一项扣1分;未设置病人一览表、床头牌或更新不及时的,每项扣1分;

3.定点服务机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址、床位等项目发生变更,按规定及时办理变更手续;

3.相关项目发生变更,未按规定及时办理变更手续的,扣5分;

4.按规定分类装订、保管医疗文书等资料;

4.未按规定分类装订、保管参保人医疗文书等资料的,扣3分;

5.建立健全信息网络管理机制,严格执行信息网络管理有关规定,真实、准确、及时上传护理保险申报信息和费用明细等信息,做好数据备份,确保网络安全。

5.未按照要求进行信息网络平台建设、实现信息系统对接的,未按要求实现医疗护理服务实时监控的,扣5分;因网络程序不健全,维护不到位,影响正常运行、结算的,每项扣2分;未按规定及时上传费用明细等信息的,每项扣1分。

医疗护理服务管理

35分

1.认真执行护理保险就医管理的各项政策规定,切实加强管理,重度失能人员提供合理、必要的医疗和生活照料护理服务,不断提高医疗护理服务水平;重度失能人员就诊时,按规定查验参保人身份证、社保卡等证件;

1.未按规定提供医疗护理和生活照料服务的,扣3分;

2.挂床、冒名、虚假住院的,每例扣10分;不在床或不能提供有效证件的,每例扣5分;集中保管重度失能参保人社会保障卡的,扣5分;

2.按规定联网确认、登记就诊信息;建立健全就诊、检查、治疗等登记制度;按规定如实上传长期照护服务时间、服务内容;

3.未按规定联网确认、登记就诊信息的,每例扣1分;未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不全的,每项扣1分;不如实上传服务时间、服务内容的,每例扣5分;

3.遵循因病施治的原则,合理用药、检查、治疗;严格执行开药量、检查、检验相关规定;

4.未严格执行处方管理规定,未严格执行开药量、检查、检验规定的,每例扣1分;用药、检查、治疗与医嘱不符的,每例扣1分;提供过度医疗的,每例扣2分;搭车开药、检查、治疗的,每例扣5分;

4.严格按照护理保险的申报标准,真实、准确地为符合条件的参保人进行网上申请;

5.网上申请信息错误,每例扣1-3分;通过提供虚假材料办理护理保险业务的,每例扣10分;

5.严格执行护理保险标准化管理有关规定,及时对重度失能参保人制定个性化护理服务计划,对护理计划及时进行评估调整;

6.未公布护理保险标准化管理流程,未及时对重度失能参保人进行综合评估的,扣2分;未针对重度失能参保人评估结果,制定个性化护理服务计划的,未及时完善调整护理计划的,评价时长超过三个月的,每项扣2分;

6.按规定使用护理保险服务监控系统(移动APP)上传服务时间、服务次数;

7.未按规定使用移动APP的,扣5分;无正当理由使用移动APP(脱机版)的,每例扣2分;使用移动APP(脱机版)未按规定备案的,每例扣2分;

7.严格按规定书写医疗护理文书,按规定将《护理服务对象综合评估表》、《护理服务计划与评价表》、《护理记录单》、《药品医用耗材发放记录单》等存档;

8.未按规定及时、规范书写医疗护理文书的,每例扣1分;病历、处方等无本机构备案医保医师签名的,每例扣1分;随意涂改病历、处方的,每例扣2分;伪造医疗文书的,每例扣10分;《护理服务对象综合评估表》、《护理服务计划与评价表》、《护理记录单》、《药品医用耗材发放记录单》等未按规定存档,每项扣1分;

8.严格执行参保患者或家属知情同意签字制度;

9.未严格执行参保患者或家属知情同意签字制度,每例扣1分;未经参保人同意,擅自为参保人办理护理保险业务,使参保人被消费的,每例扣10分;

费用结算管理

25分

1.严格执行国家药品价格政策和诊疗项目收费规定,不得超标准收费、分解收费、重复收费;

未严格执行国家药品价格政策和诊疗项目收费规定的,每例扣1分;

2.按规定为参保人办理联网结算;

2.未按规定为参保人办理联网结算的,每例扣1分;范围外费用纳入统筹支付或范围内费用由参保人个人负担的,每例扣1分;错误选择结算方式的,每例扣2分;将非护理保险费用串换、变通为护理保险支付费用的,每例扣5分;

3.按时上报月结算相关材料,按规定及时反馈费用审核表;

3.未按时上报月结算相关材料的,每次扣1分;在规定时间内未按规定及时反馈费用审核表,扣2分;

4.病历、处方、检查检验报告单及结算单等需相符;

4.病历、处方、检查检验报告单及结算单等内容不符的,每例扣1分;

5.按规定合理使用护理保险包干费用;

5.未按规定使用护理保险包干费用的,扣5分;

6.按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料;按规定向参保人提供就医有效票据,票据内容需真实、完整;按规定收取参保人个人自负额。

6.未按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料的,每项扣1分;未按规定向参保人提供有效票据的,每例扣2分;票据内容不真实、不完整的,每例扣5分;不按规定收取参保人个人自负额的,每例扣1分。

医护

人员

管理

10分

1.严格执行医护人员有关管理规定,做好医师、护士、护理员等从业人员培训、教育等日常管理工作;

1.未按要求做好医师、护士、护理员等从业人员培训及日常管理工作的,扣2分;医生、护士、护理员等从业人员违反护理保险规定的,每例扣5分;

2.按规定做好本机构医师、护士、护理员等从业人员备案工作;医师、护士执业地点变更应及时到社保机构做好变更手续。

2.未按规定为医师、护士、护理员办理备案的,未及时办理变更手续的,每例扣2分;从业人员配备不符合规定标准的,扣5分;提供虚假证明材料办理备案的,每例扣10分。

财务及药品管理

10分

1.严格执行财务和药品管理制度;设置会计和药品管理岗位;

1.未配备财务及药品管理人员的,扣5分;

2.使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿,确保会计资料真实、完整、有效;按规定保管会计档案;

2.未按规定进行会计核算、保存会计档案的,扣10分;会计核算不规范、不真实、无依据的,扣10分;涂改会计资料的,扣5分;财务账账、账表、账实不符的,扣5分;

3.按相关规定采购和管理药品、医疗耗材,建立按月盘点和对账制度,做到账账、账表、账单和账实相符。

3.未按规定办理药品入库、未按规定使用药品管理软件按月盘点的,扣10分。

服务满意情况

10分

协议定点护理服务机构要强化管理,不断提高护理服务水平和重度失能参保人员满意度;对重度失能参保人员的投诉举报,及时核实、处理。

未积极配合投诉举报问题的调查、处理的,每例扣5分;机构工作人员政策业务不熟练,服务不到位,引发参保人投诉的,每例扣2分;投诉举报违规问题经查实的,每例扣5分。

加分

项目

最高加分不超过5分

在考核年度内积极配合开展护理保险工作并起到模范带头作用、或者主动创新护理保险管理措施并取得良好管理绩效的、失能失智预防工作有新成就的、积极参加行业协会培训并取得较好效果的酌情加分。

1.具有创新性;

2.具有可推广性;

3.有示范带动作用;

4.产生良好社会影响;

5.其他社保部门认可的。

其他


积极配合医保部门各项管理工作。

1.在考核年度内,因护理保险管理存在问题被约谈的,每次从考核总分中扣3分。

2.违反护理保险有关政策规定和服务协议约定,但本表中没有具体评分标准的,每项(例)扣2分;情节较重的扣5分,情节严重的扣10分。

备注:检查考核标准满分为100分(不含加分),各对应栏目分值扣完为止。


附件4

南宁市长期护理保险协议定点护理机构

管理暂行办法起草说明

规范和明确我市长护险协议定点护理服务机构的准入和退出机制,便于在实际工作中对协议定点护理服务机构准入和违规行为的处理。根据《南宁市人民政府关于印发南宁市长期护理保险制度试点实施意见》(南府规〔2020〕XX号)和《南宁市医疗保障局等五部门关于印发南宁市长期护理保险制度试点实施办法》(南医保规〔2020〕XX号)有关规定,结合实际,我们牵头起草了《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法》(以下简称:办法),现就办法起草的基本情况说明如下。

一、关于申请纳入协议定点护理服务机构的范围

《办法》条规定:纳入我市长护险协议定点护理服务机构范围包括(一)取得《医疗机构执业许可证》医疗机构、医养结合医疗机构、护理院、社区卫生服务中心、社区卫生服务服务站、护理站 (二)依法设立、登记或在民政部门登记备案的各类养老服务机构、福利院(三)在民政部门或市场监督管理(或行政审批)部门登记,业务范围包括养老护理服务、日间照护服务机构和居家护理服务机构,以及申请纳入协议定点护理服务机构应当具备以下条件,主要一是参照全国第一批试点城市的经验做法,不分公立或私立,准入条件较低,只要符合最低门槛条件,均可成为协议定点护理服务机构。二是为保证护理质量,对护理人员素质和人员比例提出了基本要求。

    二、关于申请定点护理服务机构应当提供的材料

《办法》第八条作了具体规定,提供的材料内容(机构设立许可证、营业执照、服务场所产权证明等),都是常规必备,也是全国各地通常做法,并进行细化,目的一是为保证参保人员获得优质护理资源、护理服务,保证护理安全,有良好护理环境;二是以便全面了解护理机构的服务能力、信息系统建设、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等。

三、关于申请定点护理服务机构的评估工作

    《办法》第九条规市医疗保险经办机构根据长期护理服务需求每年开展4次新增定点护理服务机构条件评估工作。市医疗保险经办机构作出受理核查决定之日起15个工作日内,组织不少于2管理人员对已受理申报的服务机构进行现场核查。”主要是考虑制度刚启动1-2年受理协议定点护理服务机构较多,以后逐年减少,每年开展4协议定点护理服务机构评估应该可以满足社会需求。

    同时,《办法》第九条第(四)款还规定:集体评估:在完成本批次现场核查后5个工作日内,参与核查的部门及相关人员对服务机构的申报资料和现场核查情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的,由市医疗保险经办机构通知服务机构并说明理由。”并对初评入选的定点护理服务机构向社会公示7天。其目的是规范评估,使评估做到公开、公平、公正,不能一个人说了算,防止权力滥用。

   四、关于护理日常巡查

   《办法》第十二条规定:长护险承办机构根据长期护理保险政策规定及服务协议对参保人员、定点护理服务机构进行监督管理和日常巡查。护理日常巡查内容如下:(一)参保人员身份信息、日常生活活动能力;(二)定点护理服务机构基础管理情况;(三)为参保人提供长期护理保险服务情况及重度失能人员长期护理服务月度计划执行情况;(四)信息系统建设及管理情况;(五)国家、自治区、市相关工作要求规定的其他内容。”目的是规范待遇条件,规范提供护理服务行为,规范执行服务协议内容,发现问题及时妥善处理。

   五、关于对定点护理服务机构年度考核

   《办法》第十规定:本级、县(含武鸣区)医疗保经办机构按规定组织长护险承办经办机构部门协议定点护理服务机构进行年度考核,内容包括协议定点护理服务机构规章制度制定及落实、长护险服务相关资料文书管理、重度失能人员身份核对、参保人重度失能情况初评准确率、护理人员技能培训、政策宣传及投诉处理、发生违规被处理情况等;年度服务总量、护理计划制定及执行情况、日常护理服务工作质量、参保人满意度评价等;信息采集和录入上传、保证信息系统运行顺畅等;长护服务价格及收费管理、合规开展费用申报及结算等;国家、自治区、南宁市当年度关于长护险服务的重点工作要求等

《办法》第十条规定年度考核成绩分为优秀、良好、不合格3个等次。年年度考核得分≥95分以上的为优秀,保证金拨付100%;年度考核得分<94分、≥60分为良好,得分率每下降1个百分点,保证金拨付相应减少一个百分点;年度考核得分<60分为不合格,不予拨付保证金。年度考核结果由市医疗保险经办机构向社会公布。主要考虑:一是新制度实施,必须加强监督考核,从中发现存在问题,完善制度缺陷,提高护理服务水平;二是通过考核评优,达到树立先进典型,鞭策进后的作用。三是考核结果与返还护理质量保证金挂钩,进一步提高协议定点护理服务机构质量和服务水平。

   六、关于要求协议定点护理服务机构遵守的规定

    《办法》第十六要求定点护理服务机构遵守的规定:协议定点护理服务机构应当按照行业主管部门的要求和长期护理保险制度相关规定为参保人员提供医疗和护理服务,不得有以下行为(共11项)”。如规定“对重度失能人员开展医疗护理不符合护理常规和技术操作规程;或者对重度失能人员开展基本生活照料不符合养老服务和长期护理保险政策要求。”以划清政策界线。规定出现擅自提高收费标准、分解收费项目多收费等违反物价及长期护理保险政策收费的情况;或者将属于长期护理保险基金支付的长期护理费用转由参保人员个人支付。”以避免增加个人负担。规定“通过欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取长期护理保险基金支出。”进一步震慑违法行为。

  七、关于对定点护理服务机构违规处罚

《办法》第十七条至第二十一条,对定点护理服务机构违规行为作出停止服务协议1-3个月进行整改的规定,违规情形严重的,解除服务协议。如规定服务协议期内被通报2次(含2次)以上的,责令整改并暂停服务协议1至3个月;规定定点护理服务机构发生对长期护理保险基金、参保人员利益造成严重损害以及社会不良影响的其他违反长期护理保险规定行为的。可以解除服务协议。主要考虑:一是基本医疗保险定点医疗机构管理办法系统规定了违法违规的处罚条款,此,长护险定点护理服务机构管理办法参考基本医疗保险做法,对违规机构给予相应处罚。二是长护险要立得住,推得开,走得远,必须规范服务机构有序运行,减少违规行为浸食基金、危害制度稳健运行的案件发生。三是加强对协议定点护理服务机构监管,规范护理行为。四是对违规服务行为进行相应处罚,是各地的通用做法,是完善制度的需要。


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